新しい緑内障手術

最近の大きな話題として、緑内障手術の際に特殊な装置を眼内に埋め込むインプラントが開発されました。一つはステンレスでできた非常に小さなチューブを房水が眼内から眼外に流出する場所に埋め込むというものです。特に濾過手術の際の術後合併症の軽減や時間短縮などに貢献できるものです。ただ、これで緑内障手術が完成したわけではなく、まだまだ多くの解決しなければならない問題があります。

緑内障と視力

まず、緑内障における視神経の障害の受け方を理解していただきたいと思います。
網膜はカメラでいうとフィルムに相当するところですが、網膜の中の神経は約100万本あり、これらが束になって直径約2mmの一本の視神経になって脳へと繋がっています。眼圧の上昇によってこの網膜の中を走っている神経が障害を受け脱落消失していきます。
そして、周辺を走っている神経が先に障害を受け、最も重要な物を見るのに必要な中心を走る神経は最後に障害を受けます。
これは、できるだけ大事な中心の視力を最後までとっておき、失明から守ろうとする自然の法則かもしれません。しかし、これが原因で発見が遅れてしまうこともあるのです。

緑内障治療薬

緑内障点眼薬は眼球の中を流れる水(房水)の眼球内で産生する量を減らす作用のものと、房水を眼球外へ排出しやすくする作用のものとに大きく2つに分けられます。そしてこれらの眼圧下降作用に加え、眼血流改善作用や神経保護作用などを考慮して選択します。
それぞれさらに細かく分類され、作用の違ったものを組み合わせて実際に治療にあたります。
薬品には、一般名と商品名とがあります。一般名は薬剤そのものの科学的な名前で、商品名は薬品メーカーが付けた名前です。商品名の方が親しみやすいのですが、後発品のある点眼剤は、メーカーによって違う商品名がつけられていますので、大変混乱しますのでここでは一般名を挙げて説明していきます。

ピロカルピン
歴史的に古い薬剤ですが、唯一の縮瞳剤(瞳孔が小さくなります)です。房水の流出口を拡げる作用があります。
副作用は近視化、白内障促進、暗黒感、眼痛、頭痛などです。
今では使用される機会は非常に少なくなっていますが、症例によっては大切な薬剤になります。

エピネフリン
これも歴史的な薬剤です。このタイプも流出口からの房水の流れを促進します。
副作用は眼瞼アレルギー、結膜アレルギー、網膜浮腫などです。

ピバレフリン
エピネフリンの仲間ですが、エピネフリンよりも少量の薬剤で眼球の中に移行しやすい性質があり、さらにエピネフリンの副作用を軽減したものです。

チモロール
この薬剤は世界的にも1、2を争う使用頻度で多くの緑内障患者さんが助かっています。眼圧の下がるメカニズムは房水の産出を抑制します。
副作用の報告としては、心臓に作用し、脈拍数減少、気管支収縮、うつ傾向、記憶障害、高脂血症、血糖値への影響、眼瞼アレルギー、結膜アレルギー、角膜上皮障害などです。

ラタノプロスト
有名な商品名はキサラタンです。チモロールより強い眼圧下降剤です。今のところ全身的副作用はない様です。
副作用は、虹彩の色素沈着(虹彩が黒くなります)、睫毛が長くなる、瞼の色が黒くなる、角膜上皮障害、ヘルペス性角膜炎の再発、網膜浮腫、低眼圧(眼圧が下がりすぎる)などがあります。

トラボプロスト:
ラタノプロストの仲間で、作用機序は同じです。副作用も同じですが、角膜に優しい対応がされています。このグループの特徴ですが、実際の眼圧下降には個人差があります。

タフルプロスト:
これもラタノプロストの仲間です。これも角膜に優しく、防腐剤フリーの使い捨てタイプもあります。

ビマトプロスト
これもラタノプロストの仲間です。上記種類の点眼剤はいずれも眼圧下降が強いのが特徴ですが、その効果に個人差があります。

ドルゾラミド
商品名はトルソプトで、1日3回点眼です。人によっては1日2回でも同じ効果が得られるという報告もあります。
房水の流入を減少させるタイプの薬剤で、同じメカニズムを持つこれまでのグループとは全く違う眼圧下降機序をもっています。ですから、別のタイプの点眼剤と組み合わせる治療法に期待が持たれています。
昔からこの薬剤の内服薬があり、非常に有効な眼圧下降剤として緑内障治療では重要なのですが、副作用が色々あるのが問題でした。この内服剤の点眼薬といえます。
今のところ全身的な問題に関しての報告はないようです。

ブリンゾラミド
「ドルゾラミド点眼液」と同じ仲間で、後で開発されたものです。1日2回点眼です。使用は「ドルゾラミド」と同じような効果が得られます。

ウノプロストン
商品名はレスキュラ。ラタノプロストの親戚で、ラタノプロストに比べ少し眼圧下降力は弱いのですが、血流増加作用の報告が多く、特に正常眼圧緑内障の治療に期待が持たれています。
副作用は、角膜上皮障害、虹彩色素沈着です。

レボプノロール
商品名はミロルです。1日1回点眼のチモロールとお考えください。チモロールに比べて血流増加作用が期待されています。
副作用は、チモロールと基本的に同じですが、全身性の影響はチモロールよりは少ないようです。

アプラクロニジン
商品名はアイオピジン。非常に強い眼圧下降力を持っています。今のところ、レーザー治療後の一時的眼圧上昇予防の使用に限られています。

ニプラジロール
商品名はハイパジールコーワです。チモロールの作用に血流改善作用を加えたものです。
副作用はチモロールに準じますが、全身的な疾患のある人でも比較的安全に使用できます。

ブナゾシン
商品名はデタントールです。1日2回の点眼です。眼圧下降機序が他の薬品と少し違うために、それらの薬品と併用することによってさらなる眼圧下降が期待でき、血流の増加の臨床研究も進んでいます。

チモロールGS
商品名はチモプトールXE。中身はチモロールと同じですが、基材を改良して粘性を持たせ1日1回点眼が可能になっています。

WP934
商品名はリズモンTG。チモロールGSと同じで、これも1日1回点眼です。チモプトールXEとは違った機序で粘性を持たせています。
副作用はチモロールに準じます。
チモロールGSもWP934も1回点眼ですから、全身への移行はチモロールと比較すると少ないのが特徴です。

カルテオロール
これもチモロールの仲間ですが、比較的副作用の少ないのが特徴で眼圧下降以外に血流改善作用に期待が持たれています。

ベタキサロール
商品名はベトプティックです。これもチモロールの仲間ですが、チモロールの持っている全身への影響を改善したものです。また、血流改善作用や神経保護効果が期待できることも特徴です。
副作用はチモロールに準じますが、比較すると報告は多くありません。

リパスジル
グラナテックと言いますが、平成26年末から使用できるようになった一番新しい点眼剤です。別名ROCK阻害剤とも言います。一過性の結膜充血がありますが、ほとんどの緑内障点眼薬が房水を後方ルートに導いたり、房水産生を抑制するのに対して、いわゆる本来のルートであある前方ルート誘導する作用がありますので、単剤はもちろんですが、他の違った作用機序を持った点眼剤との同時使用が期待されます。

緑内障の種類

  1. 正常眼圧緑内障
    緑内障の中で最も多いのがこの緑内障です。眼圧が正常であるのに、なぜ緑内障なのか?という疑問が生じますが、これは非常に多数の健常者を含む対象者の眼圧を測定した結果から得られた正常値であっても緑内障の方がいたということから名称がつけられました。ということは統計学的に正常値ではあるも、その人にとっては高い眼圧であるということなのです。ですから、このタイプの緑内障の方でも、眼圧下降治療は非常に意味があるのです。次に説明します原発開放隅角緑内障の眼圧が低いタイプと考えてよいのですが、中には充分すぎるぐらいの眼圧下降が得られているにも関わらず、緑内障の進行が止まらない例があり、このような例に対して、従来より眼圧以外の因子である血流障害や神経の脆弱性などが考えられています。
  2. 原発開放隅角緑内障
    正常眼圧緑内障の高眼圧タイプと考えてよいのですが、正常眼圧緑内障より眼圧の影響が強いと考えています。
  3. 原発閉塞隅角緑内障
    この緑内障の発症機序はかなり解明されています。緑内障とはの中で説明しましたが、眼内から眼外に流れる房水の急激な流出障害で発症します。房水は眼球の中の虹彩と角膜のとの間から流れていますが、この間が何らかのきっかけで閉じてしまうのです。この虹彩と角膜との隙間はある程度までは狭くても全く問題ありませんが、ある限界をすぎますと、この緑内障が発症します。一度発症しますと、短時間に眼圧が上昇し、著しい眼圧や頭痛、嘔吐を伴う視力低下(かなり見にくい)が起こりますので、緊急に点滴や手術を実施して眼圧を下げる必要があります。この緑内障で注意が必要な点は、元から解剖学的に虹彩と角膜との間の隙間の狭い人では、痛み止め、麻酔薬、風邪薬、胃腸の内視鏡検査に使う薬剤などで、この発作を誘因してしまう危険があります。この判断は眼科が見れがわかるものです。
  4. 発達緑内障
    房水の流出路の途中で何らかの先天的な障害があることにより眼圧が上昇して発症します。しかしながらこの先天的な障害と言っても非常に多くのパターンがあり、以前に出産直後で見つかる先天緑内障と言われたタイプも含まれますが、あまりにも多くの緑内障が含まれるために、発達緑内障個々で対応を決める必要があります。
  5. 続発緑内障
    他の多くの緑内障では原因がなかなかわからないのですが、全く別の眼科疾患が存在して、これが2次的に眼圧上昇をきたして発症する緑内障を言います。この緑内障で重要なポイントは緑内障として眼圧を下げる治療だけではなく、元の疾患の治療を行うことです。もちろん元の疾患がはっきりとわからない例もありますが、直接的な原因を放置して眼圧下降治療だけを実施しても効果は十分ではないのです。元の疾患には炎症、外傷、腫瘍など多くの疾患が含まれます。

緑内障と白内障の同時手術は可能か?

同時手術は可能です。緑内障の患者さんが白内障の手術を受ける場合、術後の炎症や眼圧上昇は正常の方にはそれほど問題ありませんが、元々緑内障がありますと、少しの眼圧上昇でも大きく影響します。
このようなことが予測できる時には同時に緑内障の手術も併用します。
緑内障の手術を受ける必要があるが、もともと白内障があり、別に手術をすると緑内障手術の結果に悪影響が予測できる時にも同時手術を行います。